امور مربوط به بیمه درمان جمعی ( تکمیلی )

قرارداد بیمه درمان تکمیلی شرکت سهامی بیمه ایران در سال تحصیلی (86 - 85)

موضوع قرار داد : عبارتست از جبران هزینه های دوران بستری بیمارستان شامل هزینه های پاراکلینیکی ، جراخی های مجاز سرپائی  ،  زایمان  ،  درمان طبی و اعمال جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی  DAY CARE ( با بیشتر از 6 ساعت بستری)

الف ) تعهدات بیمه گر

  1-   پرداخت هزینه های اعمال جراحی تخصصی شامل جراحیهای قلب ، مغز و اعصاب ، پیوند مغز و استخوان ، انحراف ستون فقرات و هزینه گفتار درمانی ناشی از کاشت حلزون تا سقف 000/000/20 ریال برای هر نفر در طول مدت قرارداد

2 - پرداخت هزینـه هـای  جـراحـی عمـومـی و درمـان طبـی و آنـژیـوگـرافـی قلب و انواع سنگ شکن DAY CARE  و جراحی دیسکت ستون فقرات و اعمال تا مبلغ 000/000/10 ریال برای هر نفر در طول مدت قرارداد

3 - پرداخت هزینـه هـای مربوط به زایمان ( طبیعی – سزارین ) و کورتاژ تخلیه ای تا مبلغ 000/000/3 ریال

4 – پرداخت هرینه های مربوط به درمان نازایی تا مبلغ 000/000/2 ریال

توجه :  چنانچه هریک از بیمه شدگان در یکی از بیمارستان های غیر طرف قرارداد آ بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی ) بستری شوند پرداخت 25 درصد از هزینه ها به عهده بیمه شده می باشد .

1         – هزینه آمبولانس 000/300 ریال شهری و 000/600 ریال غیرشهری به شرط بستری شدن در بیمارستان

2         – هزینه رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک) در سقف جراحیهای عمومی

3         – هزینه های پاراکلینیکی (سرپائی) به شرح :

الف ) حداکثر تعهدات بیمه گر برای هریک از موارد زیر 000/0001 ریال برای هرنفر در طول مدت قرارداد خواهد بود .

1 – سونوگرافی : استفاده از امواج جهت دیدن احشاء و اندام های درونی

2 – ماموگرافی : نوعی عکس برداری از پستان اناث

3 – رادیو تراپی : اشعه درمانی ، تابش و تاباندن اشعه به سلولهای بد خیم سرطانی

4 – انواع اسکن : استفاده از توانائی اشعه در دیدن ارگانهای مختلف

5 – دانسیومتری : سنجش تراکم استخوان جهت بررسی تراکم و پوکی استخوان

6 – انواع اندوسکوپی : سنجش تراکم استخوان جهت بررسی تراکم و پوکی استخوان

7 – ام آر آی : نوعی عکسبرداری جدید و دقیق از نقاط مختلف بدن

8 – اکوکاردیوگرافی : دیدن فعالیت فلب با استفاده از ارسال امواج

ب ) حداکثر تعهدات بیمه گر برای هریک از موارد زیر 000/500 ریال برای هرنفر در طول مدت قرارداد خواهد بود .

ا – تست ورزش : جهت بررسی توانایی قلب در حالت ها  و فشارهای مختلف

2 – نوار عضله : بررسی رشته های عظلانی از نظر میزان توانایی یا فعالیت الکتریکی

3 – نوار عصب : بررسی میزان و چگونگی انتقال امواج الکتریکی در رشته های عصبی

4 – نوار مغز : بررسی چگونگی فعالیت اعصاب مرکزی و ابزارشناسایی بیماریهای مغزی

5 – آنژیوگرافی چشم : بررسی وضعیت عروق چشم به واسطه تزریق ماده حاجب و عکس برداری

6 – شکستگی استخوان و گچ گیری : صدمه دیدن استخوان های بدن

7 – ختنه : جراحی سرپائی مجاری ادراری مختص ذکور

8 – بخیه : هرگونه پارگی اعضای بدن که نیاز به دوخت داشته باشد

9 – کرایوتراپی : روش درمانی به شیوه سردکردن ناحیه ، عضو مبتلا به بیماری

10 – اکسیزیون لیپوم : برداشتن غدد چربی به روش جراحی سرپائی

11 – تخلیه کیست : برداشتن کیست به روش سرپائی

12 – لیزر درمانی : استفاده از امواج لیزر جهت درمان

مدارک لازم جهت دریافت هزینه از بیمه تکمیلی :

1 – نامه از اداره اموررفاه و تعاون یا فیش حقوقی یا کارت بیمه ایران

2 – اصل و کپی دفترچه بیمه

3 – اصل فیش پرداخت وجه و کپی جواب مربوطه در خصوص موارد پاراکلینیکی

4 – اصل صورتحساب بیمارستان + صورتحساب پزشکان + گواهی پزشکان + گواهی بیهوشی و گزارش اتاق عمل + ریز دارو ، آزمایش ، رادیولوژی و لوازم مصرفی تایید شده توسط پزشک مربوط به زمان بستری

تذکر :  جهت پرداخت هزینه لیزیک ، معاینه بیمار قبل از انجام عمل بوسیله پزشک معتمد بیمه ایران الزامی است

ملاحظات :

1 – هزینه های درمان بیماری مادرزادی و هزینه هایی که جنبه زیبایی و نازائی دارد و دندانپزشکی و جراحی لثه در تعهدات بیمه تکمیلی  نمی باشد .

2 – هزینه بیمارستان شامل اتاق خصوصی  - هزینه همراه (مگر برای فرزندان زیر 5 سال و افراد بالای 70 سال با تجویز پزشک و تایید پزشک معتمد بیمه گر) – هزینه مربوط به لوازم بهداشتی و متفرقه در تعهدات بیمه تکمیلی نبوده و قابل پرداخت نمی باشد .

3 – هزینه های مربوط  به چک آپ ، ترک اعتیاد ، درمان بیماری ایدز ، زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر ، تهیه اعضای مصنوعی و بیماریهای سایکوتیک  قابل پرداخت نمی باشد .