|
بیمه خدمات درمانی
این بیمه شامل کارمندان شاغل و بازنشسته می باشد که تحت عناوین
بیمه شده تبعی یک و دو و سه با پرداخت حق سرانه بیمه که از طرف
هیات محترم دولت تعیین می گردد .
تعاریف :
بیمه شده اصلی : فردی است که راسا مشمول مقررات بیمه خدمات
درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم ( توسط
فرد یا مرجع مشمول در قانون ) مشمول استفاده از مزایای خدمات
درمانی قرار می گیرد .
بیمه شده تبعی : خانواده شخص یا اشخاص هستند که به تبع سرپرستی
و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون می توانند
استفاده نمایند .
حق سرانه : مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین
بیمه خدمات درمانی برای هر فرد در یک ماه تعیین می گردد .
فرانشیز : قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان
دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید .
تعیین حق بیمه سرانه :
حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروههای تحت پوشش بیمه خدمات
درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شدگان به
پیشنهاد مشترک سازمان مدیریت و برنامه ریزی و وزارت بهداشت و
درمان آموزش پزشکی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران
خواهد رسید .
نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1385 برابر 38905 ریال
می باشد که بشرح ذیل پرداخت می گردد .
الف )
حق بیمه سرانه کارکنان دولت شاغل و بازنشستگان بیمه شده اصلی (
سرپرست ) و تبعی یک ( همسر و فرزندان ) 3/1 حق سرانه مبلغ
12968 ریال و مابقی توسط دولت پرداخت می گردد .
ب )
حق بیمه افراد تبعی دو ( فرزندان چهارم به بعد ) کل حق بیمه
سرانه مصوب به میزان 38905 ریال می باشد .
ج )
حق بیمه سایر بیمه شدگان تحت پوشش ( پدر – مادر – خواهر و ....
) به میزان 47551 ریال می باشد .
تذکر : بیمه شدگانی که به سن 18 سالگی رسیده و در صورتی که
بخواهند تحت پوشش بیمه خدمات درمانی باشند :
1
- فرزندان اناث اول تا سوم کارمندان دولت تا زمان ازدواج
مشمول دریافت یارانه دولت و به عنوان بیمه شده تبعی یک مطرح می
باشند .
2
- فرزندان ذکور اول تا سوم کارمندان دولت در صورت ادامه به
تحصیل تا سن 25 سالگی از یارانه دولت برخوردار می گردند و به
عنوان تبعی یک و در صورت عدم ادامه تحصیل پس از 18 سالگی می
توانند به عنوان بیمه شده تبعی دو بیمه خود را استمرار بخشند .
تعهدات سازما در مقابل بیمه شدگان :
بیمه شدگان می توانند به کلیه مراکز طرف قرارداد برای خدمات
بستری و سرپائی مراجعه نمایند و میزان هزینه پرداختی ( سهم
سازمان و سهم بیمه شده از هزینه های درمانی ) به شرح ذیل می
باشد :
الف ) بستری : در موارد بستری سهم بیمه شده 10 در صد و سهم سازمان
90درصد بر اساس تعرفه دولتی می باشد
ب ) سرپائی : در موارد رادیولوژی ، آزمایشگاه ، دارو و توانبخشی
سهم بیمه شده 30 درصد و سهم سازمان 70 درصد می باشد .
سهم بیمار از ویزیت پزشک عمومی در بخش خصوصی طرف قرارداد 5/37
درصد و در بخش دولتی 25 درصد تعرفه و در مورد ویزیت پزشکان
متخصص در بخش دولتی 30 درصد و در بخش خصوصی 50 درصد تعرفه می
باشد
توجه : بر اساس مصوبه شورایعالی بیمه خدمات درمانی از ابتدای سال
1383 هزینه های درمان بیمه شدگان در بخش خصوصی ( بجز موارد
اورژانس ) توسط بیمه خدمات درمانی پرداخت نمی شود .
مدارک لازم جهت
اخذ هزینه های سرپایی در مراکز غیر طرف قرارداد :
( موارد
اورژانس و استثنایی )
الف )
اصل در خواست پزشک معالج
ب )
اصل نتیجه یا لیست خدمات انجام شده ( آزمایشات ، پرتوپزشکی ،
توانبخشی ، دارو ) می بایست دارای مهر و امضاء موسسه مربوطه
باشد .
ج )
خدمات انجام شده ( آزمایشات ، پرتوپزشکی ، توانبخشی ، دارو )
می بایست دارای مشخصات بیمار ( نام و نام خانوادگی ) ، تاریخ
نسخه و قیمت به تفکیک هر قلم باشد .
ه )
در صورت ارائه خدمت در مطب پزشکان ، می بایست نوع و مبلغ خدمات
ارائه شده در نسخه دقیقا مشخص شده و دارای مهر و امضاء پزشک
مربوطه باشد .
مدارک لازم جهت اخذ هزینه بستری در بیمارستان غیر طرف قرار داد
:
( موارد اورژانس و استثنایی )
الف )
تصویر صفحه اول دفترچه یا کارت بیمه به همراه شماره حساب ،
آدرس و تلفن بیمه شده اصلی و بیمار .
ب )
اصل صورتحساب های بیمارستان
ج )
اصل صورتحساب های پزشکان
د )
اصل گواهی جراح ( در صورت عدم ذکر نوع و تعداد اعمال جراحی در
گواهی جراح تصویر برگه شرح عمل ارائه گردد ) .
ه )
اصل گواهی پزشک معالج حاوی علت بستری ، تعداد ویزیت ها و
مشاوره ها با مهر و امضاء پزشک معالج ( درصورت ذکر نوع و تعداد
ویزیت و مشاوره در برگ صورتحساب ، ذکر این موارد در گواهی
الزامی نمی باشد ) .
و )
اصل گواهی زمان بیهوشی ( با مهر و امضاء متخصص بیهوشی ) .
ز )
نسخ دارویی و لوازم مصرفی و فاکتور پروتز ها ( یا لیست رایانه
ای با مهر و امضاء واحد مربوطه در مورد نسخ دارویی و مصرفی ) .
ح )
لیست نوع خدمات انجام شده و یا گزارش ( جواب ) خدمات در موارد
آزمایشات ، پرتو پزشکی و توانبخشی و یا لیست رایانه ای با مهر
و امضاء واحد مربوطه .
تبصره :
در مواردی که به علت مستقل بودن واحدهای زیر مجموعه بیمارستان
، مبلغ هزینه های دارو ، لوازم مصرفی پروتز و پاراکلینیک در
برگ صورتحساب قید نشده باشد ، لازم است رسید مالی مربوط به
هریک از خدمات که دارای امضاء و مهر می باشد ، ضمیمه صورتحساب
گردد .
عدم تعهد سازمان در مقابل بیمه شدگان
ا )
خدمات جراحی های زیبایی مثل رینوپلاستی ، لیپکتومی و .....
2 )
پیوند قلب ، مغز استخوان و کبد
3 )
تعویض مفاصل به استثناء موارد عفونت و شکستگی
4 )
اسکولیوز به جز درمانهای پیشگیری
5 )
کاشت حلزون شنوایی و اسفنکتر مصنوعی مثانه
6 )
خدمات اعمال نازایی
IVF -GIFT-ZIFT- INF+
وعقیمی مردان
7)
حوادث ناشی از کار در مواردی که به عهده کارفرماست
8 )
خدمات و پیشگیری نظیر
TL
و وازکتومی
9 )
خدمات ترمیمی داندانپزشکی همانند ردیف کردن دندان ، ارتودنسی و
دست دندان مصنوعی
10)
عینک و سمعک ، عصا ، شکم بند ، جوراب واریس ، کرست های طبی ،
دست و پای مصنوعی
11)
نگهداری بیماران روانی در آسایشگاه های روانی
12 )
سایر موارد بر اساس اعلام شورایعالی بیمه خدمات درمانی
صدور دفترچه بیمه خدمات درمانی :
موارد صدور :
1 – تولد نوزاد
2 – ازدواج ( تحت پوشش قرار گرفتن همسر )
3 – مستخدمی که به هر نحوی از دستگاه خاصی در سازمان متبوع
مشغول بکار شود
4 – افراد جدیدالاستخدام
5 – جهت تحت پوشش قراردادن پدر ، مادر ، خواهر و برادر( در
صورت مجرد بودن ) با نرخ آزاد ( با نرخ آزاد ) که در صورت
ازدواج خواهر و برادر کارمند تا پایان انقضای قرارداد ملزم به
پرداخت حق بیمه خواهد بود .
مدارک لازم جهت صدور دفترچه :
1 – پرکردن فرم درخواست دفترچه بیمه خدمات درمانی با امضاء و
مهر امور مالی سازمان یا حسابداری مناطق
2 – تصویر آخرین فیش حقوقی مبنی بر کسر حق بیمه خدمات درمانی و
یا گواهی کسر حق بیمه برای نوزاد از طریق امورمالی و حسابداری
.
3 – یک قطعه عکس ( برای بالای پنج سال )
4 – تصویر صفحه اول و دوم شناسنامه و تصویر شناسنامه افرادی که
تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار می گیرند .
توضیحات :
1 – مستخدم باید قبل از هر اقدامی درخواست کتبی جهت کسر حق بیمه
درمانی به اموررفاهی و مالی دستگاه تابعه ارائه نماید .
2 – سرپرست اناث می توانند همسر و فرزندان خود را تحت پوشش
بیمه خدمات درمانی قرار دهند ، به شرط آنکه فرزندان ذکور و
اناث مجرد باشند . ( و در صورت ازدواج بدون دریافت یارانه
دولتی به عنوان بیمه شده تبعی دو درجه یک به حساب خواهند آمد )
.
3 – در خصوص مستخدمین (بند 3 و 4 موارد صدور ) تصویر حکم
تبدیل وضعیت استخدامی الزامی می باشد .
4 – فرزندان ذکور به شرط دانشجو بودن تا سن 25 سالگی می توانند
تحت پوشش بیمه خدمات درمانی با یارانه سازمانی قرار گیرند و
فرزندان غیر دانشجو با حق بیمه آزاد پس از 18 سالگی به عنوان
بیمه شده تبعی دو درجه یک و در صورت ازدواج به عنوان بیمه شده
تبعی یک تا سن 25 سال تلقی خواهند شد و فرزندان اناث تا زمان
ازدواج تبعی یک ودر صورت ازدواج تبعی دو درجه یک و در صورت
طلاق یا فوت همسر از یارانه دولت برخوردار و به عنوان تبعی یک
خواهند بود .
مدارک لازم جهت تمدید دفترچه
1 – تصویر برگه اول دفترچه خدمات درمانی با تایید و مهر
امورمالی
2 – یک قطعه عکس از صاحب دفترچه
3 – آخرین فیش حقوقی
4 – اصل شناسنامه فرزندان اناث بالای 18 سال و اصل گواهی
اشتغال به تحصیل فرزندان ذکور بالای 18 سال ضروری است
مدارک لازم جهت دفترچه های مفقود شده :
1 – پرکردن فرم درخواست صدور دفترچه المثنی ( فرم شماره 2 ) با
تایید و مهر امورمالی
2 – تصویر آخرین فیش حقوقی به انضمام هزینه صدور دفترچه المثنی
به مبلغ 12000 ریال
3 - یک قطعه عکس از صاحب دفترچه
4 – دوره انتظار صدور دفترچه المثنی در مرحله اول 3 ماه و در
مرحله دوم یکسال می باشد ضمنا در صورت گواهی پزشک مبنی بر
بیماری فرد ذینفع دفترچه یک ماهه تحویل می شود در غیر اینصورت
مرحله 3 ماه به طول می انجامد .
|
