به : مديريت/ اداره آموزش و پرورش منطقه/ناحيه ........................................................

موضوع : فرم شناسنامه همكاران بازنشسته و هنرمند

با سلام و احترام و آرزوي سلامت و توفيقات روزافزون :

در اجراي تصميمات ستاد بزرگداشت مقام معلم استان مبني بر تكميل فرم شناسنامه همكاران بازنشسته در سطح مدارس و ادارات آموزش و پرورش و همچنين تكميل فرم شناسنامه معلمان هنرمند با هدف ملحوظ نمودن آن در برنامه هاي تكريم، تجليل و بزرگداشت مقام معلم، بدينوسيله به پيوست تعداد 2 برگ فرم طراحي شده جهت استحضار ارسال مي گردد خواهشمند است به منظور بهره برداري از اطلاعات مورد نظر در برنامه ريزي هاي بعدي دستور فرماييد نسبت به ارسال و ابلاغ فرم ها به مدارس به شرح ذيل اقدام فرمايند :

1- تكميل فرم شناسنامه براي هر يك بازنشستگان و نگهداري آن به صورت كتابچه در اداره و مدارس جهت بهره برداري لازم و ارسال يك حلقه CD مربوط به ستاد بزرگداشت مقام معلم استان

2- تكميل فرم شناسنامه براي هر يك از معلمان شاغل و بازنشسته هنرمند و نگهداري يك نسخه از آن در اداره و هر يك از مدارس (در صورت وجود معلم شاغل و بازنشسته هنرمند) و ارسال يك نسخه كامل از آن (كتابچه و
سي دي) به ستاد بزرگداشت مقام معلم استان تا تاريخ 10/12/86

فيروز رضائي

رئيس سازمان آموزش و پرورش استان آذربايجان شرقي

آدرس الكترونيكي ستاد بزرگداشت مقام معلم : moalem@eaedu.org MPB_dbr شماره تلفن : 5538455- 5567577

به نام خدا

فرم شناسنامه ي فرهنگيان بازنشسته ي مدارس/مراكز/ادارات/سازمان آموزش و پرورش

محل الصاق عكس

الف) مشخصات عمومي : نام : .................... نام خانوادگي : ............................. نام پدر : ................ شماره شناسنامه : ...............

تاريخ تولد : .................. محل تولد و صدور : ..................................... تاريخ استخدام : ...........................................

شماره تلفن منزل : ........................................... شماره تلفن همراه : ...........................................

مدرك تحصيلي : رشته تحصيلي : محل اخذ مدرك : آدرس محل سكونت فعلي :

1- ابتدايي : q .......................... .......................................... ................................................................................

2- سيكل : q .......................... .......................................... ................................................................................

3- ديپلم :q .......................... .......................................... ................................................................................

4- فوق ديپلم : q .......................... .......................................... ................................................................................

5- ليسانس : q .......................... .......................................... ................................................................................

6- فوق ليسانس : q .......................... .......................................... ................................................................................

7- دكتري : q .......................... .......................................... ...............................................................................

سمت اجرايي در حين بازنشستگي : ...................... واحد و محل بازنشستگي : ...................... سابقه خدمت در حين بازنشستگي : ................. سال بازنشستگي : ......................

ب) مشخصات اختصاصي (مهارت هاي شغلي) :

1- فرهنگي، پرورشي و مشاوره q توضيح لازم : .........................................................................................................................

2- آموزشي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

3- علمي و پژوهشي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

4- مديريتي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

5- امور مالي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

6- امور اداري : q ~ ~ : ........................................................................................................................

7- فني و حرفه اي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

8- ساير (...................... ) : q ~ ~ : ........................................................................................................................

ج) مشخصات همكاري : (زمينه هاي همكاري/ مشاركت و حمايت امور در مدارس/ادارات/مراكز/سازمان و ...)

1- انجام امورمشاوره اي : q توضيح لازم : ........................................................................................................................

2- انجام امور علمي و پژوهشي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

3- انجام امور فني و حرفه اي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

4- انجام امور اداري- مالي و رفاهي: q ~ ~ : ........................................................................................................................

5- انجام امور آموزشي و تدريس : q ~ ~ : ........................................................................................................................

6- انجام امور فرهنگي و تربيتي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

7- انجام امور تأليف و تدوين آثار : q ~ ~ : ........................................................................................................................

8- انجام امور انتشارات و تبليغات : q ~ ~ : ........................................................................................................................

9- ساير (...................... ) : q ~ ~ : ........................................................................................................................

د) اطلاعات شغلي : در حال حاضر در چه زمينه هايي فعاليت داريد؟

1- تدريس : q توضيح لازم : ........................................................................................................................

2- شغل آزاد : q ~ ~ : ........................................................................................................................

3- امور مديريتي : q ~ ~ : ........................................................................................................................

4- ...................... q ~ ~ : ........................................................................................................................

5- ...................... q ~ ~ : ........................................................................................................................

نام و نام خانوادگي :

امضاء/تاريخ :

به نام خدا

محل الصاق عكس

فرم شناسنامه ي معلمان هنرمند و هنرپرور آموزش و پرورش منطقه/ناحيه ................................................

استان آذربايجان شرقي سال 1386

تاريخ تولد : ............... محل تولد و صدور : ................................ تاريخ استخدام : ..................... مدرك تحصيلي : ..................

رشته تحصيلي : ............................... واحد آموزشي/اداري محل خدمت : ........................................ سمت فعلي : ...........................

شماره تلفن منزل : ........................................... شماره تلفن همراه : ........................................... شماره پرسنلي : .............................

نوع استخدام : رسمي q آزمايشي q پيماني q حق التدريس : q قراردادي : q سابقه خدمت : q

آدرس محل سكونت فعلي : .......................................................................................................................................................................................................................................

ب) مشخصات اختصاصي (مهارتهاي ويژه و برجسته) :

1- حافظ قرآن كريم : توضيح لازم : .............................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2- مؤلف/نويسنده : توضيح لازم با ذكر عناوين آثار و ارائه مستندات : ....................................................................................................................................................................

3- شاعر : توضيح لازم با ذكر عناوين و آثار و ارائه مستندات : ....................................................................................................................................................................................

4- هنرمند (خطاطي و نقاشي) : توضيح لازم با ذكر عناوين و تعداد آثار و ارائه مستندات : ......................................................................................................................

5- حافظ نهج البلاغه : توضيح لازم : ................................................................................................................................................................................................................................................

6- قاري كشوري/ بين المللي قرآن كريم : توضيح لازم : ...................................................................................................................................................................................................

7- هنرمند (مهارتها و الگوهاي برتر تدريس كشوري) : توضيح لازم : .....................................................................................................................................................................

8- هنرمند (مهارتهاي ورزشي كشوري/بين المللي) : توضيح لازم : ............................................................................................................................................................................

9- هنرمند (مبتكر) : توضيح لازم در رابطه ي با ابتكارات و ارائه عناوين و مستندات : ................................................................................................................................

10- هنرمند (مترجم كتب و زبان خارجي) : توضيح لازم با ذكر عناوين آثار و ارائه مستندات : ................................................................................................................

11- هنرمند (فن آور) : توضيح لازم با ذكر عناوين آثار و ارائه مستندات : .............................................................................................................................................................

12- ساير با ذكر عنوان (...........................................) : توضيح لازم با ذكر آثار و ارائه مستندات : ...................................................................................................................

توضيح نهايي : تكميل فرم با خط خوانا متناسب با نوع مهارت و استفاده از پشت برگ در فهرست نمودن آثار و مستندات يادآوري مي گردد.

نام و نام خانوادگي : .....................................................

امضاء/تاريخ :